บริการสุขภาพคนพิการ | 2: ความเหลื่อมล้ำของหลักประกัน

2017-03-30 23:25

หนึ่งในปัจจัยที่ทำให้กระบวนการการเข้าถึงบริการสุขภาพของคนพิการยังไม่สามารถพัฒนาได้อย่างเต็มที่คือ ‘กองทุนหลักประกันสุขภาพ’


ภาพจากเว็บไซต์ BlueRollingDot

หลายคนอาจจะสงสัยว่า การมีกองทุนหลักประกันสุขภาพไม่ดีอย่างไร เพราะตามหลักแล้วกองทุนถือเป็นกระบวนการยกระดับบริการสุขภาพให้คนทุกคนสามารถเข้าถึงกันอย่างถ้วนหน้า และที่สำคัญยังเป็นการบ่งบอกถึงระดับมาตรฐานความเป็นรัฐสวัสดิการของประเทศนั้นๆ ด้วย หากแต่ปัญหาของเมืองไทยไม่ได้อยู่ที่การมีหรือไม่มี แต่อยู่ที่บ้านเรามีกองทุนที่เยอะเกินไปต่างหาก แถมแต่ละกองทุนก็มีลักษณะการทำงานที่เอกเทศ สัมผัสจากบริการ สิทธิประโยชน์ หรือแม้แต่วิธีบริหารกองทุนที่แตกต่างกัน

ปัจจุบันประเทศไทยมีกองทุนแบบนี้อยู่ในระบบหลักอยู่ถึง  3 กองทุน คือกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ กองทุนประกันสังคม และกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และยังมีกองทุนย่อยๆ เช่น กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น หรือกองทุนพนักงานมหาวิทยาลัย ซึ่งในแต่ละกองทุนจะมีคนพิการกระจายตัวกันอยู่ เช่นคนพิการคนไหนที่เป็นข้าราชการ หรือเป็นลูกหลาน สามีภรรยาของข้าราชการก็จะได้รับสิทธิผ่านกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ แต่ถ้าเข้าสู่ระบบการทำงานประจำที่ใดก็จะเข้าสู่ระบบกองทุนประกันสังคม ส่วนคนพิการที่ทำงานอิสระหรือลูกจ้างชั่วคราวของบริษัทต่างๆ ซึ่งถือเป็นคนส่วนใหญ่ก็จะอยู่ใต้กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

เมื่อสถานการณ์เป็นเช่นนี้จึงทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำทางด้านสิทธิและการเข้าถึงบริการสุขภาพอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ตัวอย่างเช่นอุปกรณ์ชนิดเดียวกัน แต่รายละเอียดการสนับสนุนของแต่ละกองทุนต่างกัน เช่นอุปกรณ์ช่วยฟัง กองทุนประกันสังคมให้เบิกได้ 7,000 บาท ส่วนกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้ 13,000 บาท หรือเรื่องการเข้าถึงยา กองทุนสวัสดิการการรักษาพยาบาลข้าราชการอาจจะได้มากกว่ากองทุนอื่นๆ

“ถึงเรามีระบบประกันสุขภาพ 3 แบบ ทว่าผู้ให้บริการนั้นไม่ตกอยู่ภายใต้อาณัติของระบบใดระบบหนึ่ง แต่อยู่ภายใต้กระทรวง อยู่ภายใต้สมาคมนักวิชาชีพต่างๆ การจะให้บริการถึงจะคิดอะไรที่ดีได้ แต่พอจะให้บริการ คำถามคือใครจะจ่ายค่าบริการ ซึ่งก็ขึ้นอยู่กับว่าคนพิการอยู่ภายใต้หลักประกันสุขภาพอะไร ซึ่งปัจจุบันนี้ทั้ง 3 หลักประกันนี้ยังไม่ได้จัดชุดบริการที่เหมือนหรือเท่ากัน นอกจากชุดบริการที่แตกต่าง วิธีการให้สิทธิก็ต่างด้วย เช่นถ้าเป็นบัตรทองคุณไม่ต้องจ่ายเงินเลย คุณเข้ารับบริการได้เลย ขณะที่ประกันสังคม คุณมีสิทธิเหมือนกัน แต่คุณต้องจ่ายเงินก่อนแล้วค่อยเอาไปเบิกคืน ตรงนี้ก็กลายเป็นอุปสรรคของการเข้าถึงผู้บริการอีกชั้นหนึ่ง” พญ.วัชรา ริ้วไพบูลย์ ผู้อำนวยการ สถาบันสร้างเสริมสุขภาพคนพิการ (สสพ.) ขยายความเรื่องความเหลื่อมล้ำ

คำถามคือ ทำไมบ้านเราถึงต้องมีกองทุนหลักประกันสุขภาพถึง 3 กองทุน และอะไรคือสาเหตุที่ไม่สามารถทำให้แต่ละกองทุนมีมาตรฐานในระนาบเดียวกันได้

พญ.วัชราอธิบายว่า เรื่องนี้ต้องมองแยกเป็น 2 ส่วน ส่วนหนึ่งคือแนวคิดการจัดตั้งกองทุนแต่ละแห่ง และอีกส่วนคือมาตรฐานของแต่ละกองทุน หากมองในเรื่องแนวคิดก่อนจะพบว่ากองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ซึ่งเป็นกองทุนแรกที่ตั้งขึ้นตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2523 มีวัตถุประสงค์สืบเนื่องมาจากการรักษาพยาบาลและเวลาที่จะแตกหัวข้อการบริการต่างๆ จึงต้องตอบโจทย์เรื่องการรักษาพยาบาล ถึงแม้ปัจจุบันการฟื้นฟูจะยังไม่ใช่ปัญหามากนัก แต่ด้วยแนวคิดเช่นนี้ บริการบางอย่างที่เกี่ยวกับการฟื้นฟูในอนาคตก็อาจมีข้อจำกัดได้

ขณะที่กองทุนประกันสังคมมีแนวคิดแรกเริ่มมาจากการเป็นประกันให้คนทำงานในระบบ ซึ่งประเด็นคือบุคคลที่กองทุนนี้ต้องการคือคนปกติและไม่พิการเพื่อทำงานตามสถานประกอบการต่างๆ และถ้าเกิดความพิการขึ้นมา แนวคิดเบื้องต้นคือ ฟื้นฟู หากคนๆ นั้นสามารถกลับมาได้ แต่ถ้ากลับมาไม่ได้ก็ใช้วิธีการทดแทน หรือปลดทุพพลภาพ ทำให้ระบบประกันสังคมไม่ได้ลงทุนเรื่องพวกนี้เท่าใดนัก

“ถ้าพิการจากการทำงานประกันสังคมต้องรับผิดชอบ 100 เปอร์เซ็นต์ แต่ถ้าพิการจากโรคภัยไข้เจ็บก็ยังกึ่งๆ เหมือนไม่ใช่หน้าที่ คือเหมือนกับว่าประกันสังคมไม่ได้เป็นประกันสุขภาพโดยตรง แต่ที่ต้องรับผิดชอบเพราะประกันสังคมเป็นร่มใหญ่ของการประกัน ถ้าประเทศไทยมุ่งสู่ระบบอุตสาหกรรม วันนี้เราเป็นประกันสังคมทั้งประเทศไปแล้ว แต่พอไม่ใช่ มันถึงเกิดเหตุการณ์แบบนี้ ตอนปี 2534-2535 ช่วงที่ประกันสังคมเกิดขึ้น คนก็คิดว่าตรงนี้จะโตขึ้นมาและครอบทั้งประเทศ เพราะถามว่าการมีประกันสังคมดีไหม ดีแน่นอน เนื่องจากมันครอบคลุมทั้งเรื่องสุขภาพ ประกันการจ้างงาน ประกันระยะยาวต่างๆ แต่มันไปไม่รอดเพราะเราไม่สามารถเปลี่ยนประเทศให้เป็นอุตสาหกรรมแบบนั้น เรายังมีผู้มีรายได้น้อยเยอะ มีเกษตรกรเยอะ มีแรงงานนอกระบบเยอะ ซึ่งกลุ่มนี้มี 40 กว่าล้านคน เราจึงต้องมีกองทุนประกันสุขภาพถ้วนหน้าขึ้นเพื่อมารองรับบุคคลเหล่านี้”

ด้วยเหตุนี้แนวคิดของหลักประกันแห่งชาติหรือหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจึงไปไกลกว่ากองทุนอื่นๆ มาก เพราะมีการมองย้อนกลับไปยังจุดอ่อนของทั้ง 2 กองทุนก่อนหน้าโดยเฉพาะเรื่องการป้องกันและสร้างเสริมสุขภาพ ดังนั้นบัตรทองจึงรับหน้าที่ดูแลประชาชนทั่วประเทศใน 2 เรื่องนี้ ส่วนเรื่องการรักษาก็ปล่อยให้เป็นหน้าที่ของแต่ละกองทุน เช่นเดียวกันเรื่องฟื้นฟู เพราะหลายๆ กรณีเป็นผลพวงมาจากการรักษาพยาบาล ทำให้งานในมิติตรงนี้ยังแยกไปตามกองทุนที่รับผิดชอบเรื่องการรักษาพยาบาล

“พองานฟื้นฟูมันอยู่คนละหลักประกัน ถ้าคุณถือหลักประกันต่างกัน คุณก็จะได้ต่างกัน แต่ตอนนี้เราก็พยายาม Harmonize (ทำให้กลมกลืน) ทั้ง 3 กองทุน เพราะมันไม่ใช่แค่เรื่องฟื้นฟูเท่านั้น แต่มีเรื่องอื่นๆ ด้วย ทว่าปัญหาคือแต่ละหลักประกันต่างก็ยืนอยู่บนกฎหมายคนละฉบับ กระบวนการก็เลยช้า ด้านหนึ่งเราก็ทำการวิจัยศึกษาให้มีโจทย์ที่เฉพาะเจาะจงลงไป เพื่อจะได้นำมาสู่การแก้ปัญหา โดยให้โครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (Hi-Tab) ช่วยประเมินความเหลื่อมล้ำของทั้ง 3 กองทุน อีกไม่นานน่าจะมีข้อเสนอตามมา โดยช่วงแรกเราคงจะโฟกัสไปที่อุปกรณ์เครื่องช่วยก่อน”

อย่างไรก็ดี เมื่อเดือนสิงหาคม 2557 ฝ่ายสังคมจิตวิทยา คณะรักษาความสงบแห่งชาติ ซึ่งปฏิบัติหน้าที่แทนรัฐบาลก็พยายามขจัดปัญหานี้ด้วยการตั้งคณะกรรมการประสานงานระบบหลักประกันสุขภาพขึ้นมา โดยมี ดร.อัมมาร สยามวาลา นักวิชาการเกียรติคุณ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย เป็นประธาน ทำหน้าที่เสนอแนะนโยบายและแนวทางเพื่อประสานให้กองทุนหลักประกันสุขภาพทั้ง 3 ระบบ เพื่อให้เกิดความเท่าเทียมกันสำหรับประชาชนกลุ่มต่างๆ ที่อยู่ภายใต้แต่ละกองทุน

ส่วนโอกาสที่กองทุนทั้ง 3 แห่งนี้จะรวมกันให้เหลือหลักประกันเดียวที่มีคุณภาพ พญ.วัชราเชื่อว่า คงเป็นไปได้ยาก เพราะทุกคนต่างหวงแหนสิทธิของตัวเอง และถ้าจะนำสิทธิสุดสูงของแต่ละกองทุนมากำหนดเป็นมาตรฐานก็จะนำไปสู่ปัญหามากมาย ไม่ว่าจะเป็นประสิทธิภาพของกองทุนใหม่เอง หรือแม้แต่เงินคงคลังของประเทศที่จะถูกใช้ไปอย่างมหาศาลโดยไม่มีความจำเป็น

“ตอนนี้การหาจุดเชื่อมน่าจะเป็นทางเลือกที่ดีที่สุด แต่ถ้าถามว่าใน 3 หลักประกันนี้ ตัวที่น่าจะไปทบทวนตัวเองมากที่สุดก็คือประกันสังคม เพราะเขามีความย้อนแย้งในตัวเอง เนื่องจากลึกๆ แล้วเขาต้องการคนที่สมบูรณ์อยู่ในระบบเท่านั้น เขาอาจไม่มีความเชื่อว่าการเอาคนพิการซึ่งมีแรงแค่ครึ่งเดียวเข้ามาแล้วจะทำให้งานมีประสิทธิภาพ การจะจ้างงานคนพิการตามกฎหมายก็ยันกันไว้ และในที่สุดก็จะมาแก้ปัญหาโดยจ้างแบบทำอะไรก็ได้ ฉันจ่ายเงินให้จำนวนหนึ่ง แล้วก็หักลดหย่อนไม่ต้องส่งเข้ากองทุน คือมันไม่ได้เชื่อมั่นในศักยภาพของมนุษย์เท่าที่ควร นี่เป็นปัญหาใหญ่ แล้วเวลาปลดทุพพลภาพ ทุกคนได้เท่ากันคือ 50 เปอร์เซ็นต์ของเงินเดือน ถามว่าคนที่ขาขาด 2 ข้างกับคนที่เป็นอัมพาตทั้งตัวได้เงินเท่ากัน แล้วอยู่ได้เท่ากันไหม ไม่เท่าแน่นอน คุณต้องเอาระดับความพิการมาคิดด้วย ถ้าคุณบอกว่านี่คือการชดเชยรายได้จากการที่เขาสูญเสียเพราะถึงคุณจะปลดเขาแต่ความพิการไม่ได้นิ่ง ต้องมีการดูแลต่อเนื่องระยะยาว แค่จะใช้วีลแชร์ ขาเทียม หรือบางคนต้องฟื้นฟูตลอดชีวิต บางคนต้องดูแลปัญหาสุขภาพที่เกิดข้างเคียง คุณจะจ่ายเขา 2,000 บาทตลอดไม่ได้ คุณต้องจ่ายตามจริง ซึ่งระบบคิดแบบนี้ถ้าไม่แก้จะมีปัญหาตามมา เพราะได้รถเข็นแต่ไม่มีการฟื้นฟู ระบบท่อปัสสาวะมีปัญหา สุดท้ายก็ตายอยู่ดี

“ดังนั้นคุณต้องมองความพิการในมุมใหม่ โดยเฉพาะการมองให้ออกว่ามนุษย์เกิดมามีศักยภาพมากกว่าที่คนรับรู้ คุณอาจจะใช้แขนขวาตลอดชีวิต โดยไม่รู้เลยว่าถ้าฝึกแขนซ้ายก็ใช้แขนซ้ายได้ แต่ถ้าคุณไม่เชื่อเลย คุณก็จะทำอะไรไม่ได้หลังที่เสียแขนขวา เพราะฉะนั้นเราต้องหาว่าอะไรคือความสามารถที่จำเป็นต้องชีวิตเขา การฟื้นฟูจึงเป็นเรื่องที่จะทำอย่างไรก็ได้ให้เขาสามารถดำเนินชีวิตได้ บางกรณีเป็นการบริหารฟื้นฟูอวัยวะที่ผิดปกติไปจากเดิมให้กลับมาใช้งานได้เหมือนเดิม เช่นอ่อนแรงไปก็เอามาฝึกจนดีขึ้นและใช้งานได้ หรือถ้าไม่ดีขึ้นก็เอาอุปกรณ์มาช่วยเพื่อทำให้เขาดีขึ้น หรือบางทีทำยังไงก็ไม่ได้ ต้องใช้อวัยวะส่วนอื่นแทน หรือมีระบบผู้ช่วยเหลือเข้ามา นี่คือระบบคิดที่มองว่าทุกคนมีความหวังที่จะดำรงชีวิตได้ ขึ้นอยู่กับว่าคุณจะใช้อะไร ใช้ศักยภาพข้างในแบบไหน ถ้าเราใช้กรอบคิดแบบนี้ ต่อไประบบจะไม่ใช่แค่ทำให้คนรอดตายหายจากโรค เพราะบางทีบางโรคก็ไม่หาย เช่นความพิการ แต่ต้องทำอย่างไรให้เขาสามารถดำรงชีวิตได้ทั้งในบ้าน ทั้งในสังคม ถ้าเขายังมีความต้องการที่จะทำอยู่”

 

อ่านตอนอื่นได้ที่นี่
| 1: จากรักษาสู่การฟื้นฟู
| 2: ความเหลื่อมล้ำของหลักประกัน
| 3: ความพิการที่มองไม่เห็น
| 4: กองทุนคนพิการ เพื่อใคร?
| 5: ความพิการเรื่องเล็ก ในโครงสร้างใหญ่
| 6: เมื่อประเทศไทยเจริญไม่เท่ากัน
| 7: การดำรงชีวิตโดยไม่พึ่งพิง
| 8: สาธารณสุขเชิงรุก
| 9: เวลาแห่งการบูรณาการ

 

บทความนี้เผยแพร่ครั้งแรกที่
'ระบบบริการสุขภาพคนพิการ' โจทย์ใหญ่ของสังคม สู่มาตรฐานความเป็นธรรม