ปัญหาสุขภาพจิตแบบไหนเข้าข่ายว่า‘พิการ’ คุยกับจิตแพทย์ศิริราชเรื่องหลักเกณฑ์และแนวคิดที่ไทยใช้ประเมินคนพิการทางจิต

ถ้าคำว่า ‘พิการ’ หมายถึง สภาวะที่ขัดขวางการดำเนินชีวิตและทำกิจวัตรประจำวัน แล้วความผิดปกติและผลกระทบที่เกิดจากสภาวะทางจิตแค่ไหน ถึงจะถูกเรียกว่าความพิการ? 

ที่ผ่านมา เรื่องของสภาวะจิตใจถูกพูดถึงและถูกให้ความสำคัญมากขึ้น ดังเช่นอาการของโรคซึมเศร้า ที่อาจพบสภาวะสูญเสียความมั่นใจในตัวเอง ไม่ค่อยมีสมาธิ ความสามารถในการจดจำลดลง รู้สึกกังวลหรือหงุดหงิดเกินกว่าเหตุจนส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวัน อีกทั้งอาจต้องเผชิญกับผลข้างเคียงของยารักษาที่ทำให้การดำเนินชีวิตประจำวันและกิจวัตรต่างๆ ต้องสูญเสียไป เป็นต้น

อย่างไรก็ดี คนทั่วไปอาจไม่ได้นิยามอาการทางจิตเวชทั้งหมดว่าเป็นความพิการและไม่ใช่ทุกคนที่ป่วยด้วยโรคทางจิตเวชจะเป็นคนพิการ แล้วอะไรทำให้โรคทางจิตเวชนั้นยากต่อการนิยามและการเป็นคนพิการทางจิตนั้นต้องแลกมากับสิทธิและความไม่เข้าใจของคนในสังคมอย่างไร Thisable.me จึงชวน ผศ.พญ.กมลเนตร วรรณเสวก จิตแพทย์ประจำโรงพยาบาลศิริราชมาแลกเปลี่ยนประสบการณ์การทำงาน อะไรคือความท้าทายในการทำให้บริการด้านสุขภาพจิตของไทยนั้นมีประสิทธิภาพ ไปจนถึงแนวคิดและการประเมินความพิการทางจิตของไทยที่ยังไม่สามารถทำให้คนพิการทางจิตกลับมาใช้ชีวิตได้จริงในสังคม

จิตแพทย์ใช้อะไรพิจารณาความพิการทางจิต

ผศ.พญ.กมลเนตร: โรคทางจิตเวชมีหลายโรค แต่ละโรคมีเกณฑ์จำเพาะสำหรับให้จิตแพทย์ใช้ในการวินิจฉัยว่าบุคคลนั้นป่วยเป็นโรคชนิดใด เช่น คนที่เป็นโรคซึมเศร้า จะต้องมีอาการอย่างน้อย 5 จากทั้งหมด 9 ข้อ ติดต่อกันทุกวันเป็นระยะเวลา 2 สัปดาห์ จนส่งผลกระทบกับการใช้ชีวิตประจำวันหรือโรคไบโพล่าร์ ผู้ป่วยต้องมีอารมณ์เศร้าและอารมณ์ดีหรือหงุดหงิดเกินธรรมดาร่วมกับอาการอื่นๆ ตามที่กำหนดไว้ในเกณฑ์ที่เป็นสากล 

โดยสมาคมจิตเวชศาสตร์สหรัฐอเมริกา (American Psychiatric Association) ได้จัดทำคู่มือการวินิจฉัยและสถิติสำหรับความผิดปกติทางจิต DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition) เพื่อเป็นหลักเกณฑ์การวินิจฉัยโรค นอกจากนี้จิตแพทย์จะต้องลงรหัส ​​ICD (International Classification of Diseases) ซึ่งเป็นเกณฑ์ในการลงรหัสสากลของแต่ละโรคที่พัฒนาโดยองค์การอนามัยโลก  เพื่อเก็บสถิติของแต่ละประเทศและใช้ในการรายงานสื่อสารให้แต่ละประเทศเข้าใจตรงกัน สถิตินี้จะถูกใช้ประกอบในการวางแผน วางทิศทางพัฒนาทางการแพทย์และสาธารณูปโภคของประเทศ

สำหรับเกณฑ์ประเมินความพิการ ในไทยถูกแบ่งตามความพิการออกเป็น 7 ประเภท ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรมเป็นความพิการประเภทที่ 4 ตามกฎหมายไทย ที่กระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ได้ให้คำจำกัดความไว้ว่า  ผู้ที่มีข้อจำกัดในการปฏิบัติกิจกรรมในชีวิตประจำวันหรือการเข้าไปมีส่วนร่วมในกิจกรรมทางสังคม ซึ่งเป็นผลมาจากความบกพร่องหรือความผิดปกติทางจิตใจหรือสมองในส่วนของการรับรู้อารมณ์หรือความคิด

ความพิการประเภทที่ 4 คืออะไร แล้วแตกต่างจากประเภทอื่นอย่างไร 

ผู้ที่มีความพิการประเภท 4 ก็คือผู้ที่ป่วยด้วยโรคทางจิตเวชที่มีผลกับการรับรู้ อารมณ์ ความคิด ซึ่งส่งผลกระทบกับการทำหน้าที่ชีวิตประจำวัน โดยอาการต้องไม่ใช่ในระยะเฉียบพลัน ส่วนใหญ่มักมีอาการและรักษามาต่อเนื่องยาวนานอย่างน้อย 6 เดือน ตัวอย่างโรคทางจิตเวช ได้แก่ โรคจิตเภท โรคที่เกี่ยวกับความผิดปกติทางอารมณ์ เช่น โรคซึมเศร้า โรคไบโพล่าร์ หรือแม้แต่โรคย้ำคิดย้ำทำที่บางคนกังวลเรื่องความสกปรกมาก เข้าห้องน้ำแล้วล้างมือตลอดเวลาจนไม่ยอมออกจากห้องน้ำ ถ้ากระทบการใช้ชีวิตประจำวันก็จัดเป็นความพิการประเภทที่ 4 ซึ่งสามารถออกบัตรคนพิการได้ 

แตกต่างจากความพิการประเภทที่ 5 คือความพิการทางด้านสติปัญญา ได้แก่ ผู้ที่มีพัฒนาการช้ากว่าปกติหรือมีระดับเชาวน์ปัญญาต่ำกว่าคนทั่วไป ประเภทที่ 6 ได้แก่ความพิการด้านการเรียนรู้ คือผู้ที่มีความบกพร่องทางสมองเฉพาะบางด้าน เช่น การอ่าน การเขียน การคิดเลข และประเภทที่ 7 คือความพิการด้านออทิสติก คือผู้ที่บกพร่องทางการเข้าสังคม ภาษา พฤติกรรมและอารมณ์เนื่องจากเป็นบุคคลออทิสติก

ในต่างประเทศและองค์การอนามัยโลกมีการแยกประเภทความพิการทางจิตสังคม (psychosocial disabilities) ออกมาจากความพิการทางกาย โดยคนพิการทางจิตสังคมหมายถึง ผู้ที่มีปัญหาสุขภาพจิตหรือบกพร่องทางสติปัญญาซึ่งส่งผลกระทบต่อการดำเนินชีวิตประจำวัน ทั้งจากตัวโรคเองโดยตรงหรือผลกระทบจากสังคม เช่น การถูกกีดกัน แบ่งแยก ตีตรา เกณฑ์ในการแบ่งประเภทนั้นไม่ตรงกับของไทยเสียทีเดียว เพราะความพิการทางจิตสังคมน่าจะรวมถึงคนที่พิการประเภทที่ 4 ประเภทที่  5 ประเภทที่ 6 และประเภทที่ 7 ตามเกณฑ์ความพิการของประเทศไทย 

การประเมินความพิการประเภทที่ 4, 5, 6 และประเภทที่ 7 มีรายละเอียดที่แตกต่างอย่างไรบ้าง

ถ้าประเภทที่ 4 คนที่ป่วยด้วยโรคทางจิตเวช แพทย์ต้องวินิจฉัยก่อนว่าเป็นโรคทางจิตเวชหรือเปล่าไม่ว่าจะใช้เกณฑ์ของ DSM-5 หรือ ICD ซึ่งทำให้คนไข้มีอาการและสมรรถนะการทำงาน การดำเนินชีวิตแย่ลงนานเกิน 6 เดือน ประเภทที่ 5 ก็คือความพิการด้านสติปัญญา แพทย์จะใช้วิธีประเมินว่าหากมีประวัติพัฒนาการล่าช้าเมื่อเทียบกับเด็กทั่วไป ทำอะไรไม่เป็นหรือได้น้อยกว่าที่ควรจะเป็นในวัยเดียวกันหรืออาศัยอยู่ที่บ้านอย่างเดียวต้องมีคนช่วยดูแล เมื่อชัดเจนแล้วว่าพิการด้านสติปัญญา แพทย์สามารถออกใบรับรองความพิการได้เลย แต่หากไม่แน่ใจเรื่อง IQ ต่ำกว่าปกติหรือไม่ แพทย์ก็จะส่งต่อให้นักจิตวิทยาในโรงพยาบาลจิตเวชหรือโรงพยาบาลทั่วไปช่วยทำ IQ Test ให้ด้วย เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ชัดเจนประกอบการออกใบรับรองความพิการ สำหรับประเภทที่ 6 ความพิการทางด้านการเรียนรู้ โดยทั่วไปมักประเมินในผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่นที่มีปัญหาการเรียนว่ามีความสามารถด้านเขียน อ่านและคำนวณต่ำกว่าระดับชั้นเรียนที่เรียนอยู่มากน้อยแค่ไหน ประเภทที่ 7  ก็คือออทิสซึม กุมารแพทย์กับจิตแพทย์เด็กและวัยรุ่นมักเป็นผู้ที่ได้ประเมินเด็ก ทั้งด้านปัญหาเรื่องภาษา การเข้าสังคมและพฤติกรรมผิดปกติ อาจไม่จำเป็นต้องอาศัยแบบประเมินจำเพาะแต่เป็นการสัมภาษณ์ซักประวัติจากพ่อแม่ผู้ปกครองและตรวจดูพัฒนาการ ตรวจการได้ยิน หากพัฒนาการด้านภาษามีปัญหา มีความสนใจอะไรซ้ำๆ หรือชอบทำอะไรซ้ำๆ เช่น มองของหมุน มีปัญหาการเข้าสังคมกับคนอื่น ไม่ค่อยสบตา แม้ IQ อาจปกติหรือต่ำกว่าปกติก็น่าจะเป็นออทิสซึม

การประเมินความพิการทางจิต 

จิตแพทย์จะประเมินจากอาการคนไข้ ร่วมกับพูดคุยกับญาติว่าภาวะความเจ็บป่วยนั้นกระทบสมรรถนะด้านไหนบ้าง ไล่ตั้งแต่การซักประวัติว่าตอนนี้ทำอะไรอยู่ ทำงานเป็นอย่างไร ปฏิสัมพันธ์กับคนอื่นเป็นอย่างไร บริบทในชีวิตของคนไข้พอทำให้ประเมินคร่าว ๆ ได้ว่าน่าจะมีสมรรถนะด้านไหนที่เสีย หากกระทบสมรรถนะการดำเนินชีวิตอย่างน้อย 1 ด้านเป็นเวลา 6 เดือนและมีวี่แววที่จะเป็นต่อเนื่องแม้จะรักษาแล้ว ก็ประเมินได้ว่ามีความพิการทางจิตสังคม แต่ถ้าจิตแพทย์ซักประวัติแล้วยังไม่มั่นใจก็สามารถใช้แบบประเมินความพิการทางจิตช่วยในการประเมิน ในแต่ละข้อก็จะมีตัวเลือกให้เลือกตอบได้ 3 ข้อ และเกณฑ์การคิดคะแนนก็ง่ายๆ ได้แก่ ตอบข้อ 1 เท่ากับ 1 คะแนน ตอบข้อ 2 เท่ากับ 2 คะแนน และตอบข้อ 3 เท่ากับ 3 คะแนน ดังนั้นถ้าคนไข้ตอบตัวเลือก 2 หรือ 3 เพียงข้อเดียว ก็จะได้คะแนนรวม 7 คะแนนขึ้นไป แสดงว่ามีความบกพร่องของสมรรถนะการทำหน้าที่ด้านใดด้านหนึ่ง และเข้าเกณฑ์การได้บัตรคนพิการทางจิตแล้ว จะเห็นว่าเกณฑ์การประเมินไม่ได้เคร่งครัดจนเกินไป แต่จิตแพทย์ที่จะทำแบบนี้ได้ต้องมีเวลาพอสมควร ในปัจจุบันมีคนไข้มาหาหมอเยอะมากจนบางทีอาจได้แค่ถามอาการว่านอนหลับไหม มีอาการหูแว่วประสาทหลอนไหม อารมณ์เป็นอย่างไรและใช้เวลาต่อรายไม่ได้มาก จิตแพทย์ก็ไม่ได้ถามเรื่องสมรรถนะทุกครั้งว่าคนไข้ทำอะไรได้แค่ไหน

จิตแพทย์รู้ได้อย่างไรว่าอาการที่คนไข้เล่าเป็นอาการป่วยจริง 

ปกติก็จะมีทั้งคนไข้ที่เล่าอาการตามจริงกับคนไข้ที่บอกว่าตัวเองไม่ได้เป็นอะไร จิตแพทย์ต้องมีทักษะซักถามเพื่อให้คนไข้เล่าอาการออกมาโดยไม่รู้ตัวหรือถ้าคนไข้ที่บอกว่าไม่ได้ป่วย แต่ญาติอยากให้มาก็เลยมา จิตแพทย์ก็ต้องถามประวัติจากญาติคนไข้ด้วย หลายครั้งประวัติของคนไข้กับญาติคนไข้จะไม่เหมือนกัน เป็นเรื่องท้าทายของจิตแพทย์ว่าจะเชื่อใคร ต้องพยายามแยกว่าคำพูดไหนเป็นข้อเท็จจริงหรือเป็นความคิดเห็น หากไม่แน่ใจก็ต้องอาศัยตัวช่วย เช่น การทำแบบประเมินทางจิตวิทยา การตรวจร่างกายและนำข้อมูลที่ได้มาพิจารณา เพราะโรคทางจิตเวชเป็นสิ่งที่จับต้องยาก ไม่เหมือนบางโรคที่เจาะเลือดหรือเอกซเรย์ที่รู้ว่าเป็นโรคอะไร 

แบบประเมินดังกล่าวผู้ที่ทำงานร่วมกับจิตแพทย์สามารถนำไปใช้ได้เช่นกัน แต่ผู้ที่รับรองความพิการจะต้องเป็นแพทย์หรือจิตแพทย์เท่านั้น โดยเมื่อมีใบรับรองความพิการแล้วก็สามารถทำบัตรคนพิการได้ทุกคน ต้องขอใหม่ต่อเมื่อทำใบรับรองหายหรือไม่ได้ไปดำเนินกระบวนการต่อในช่วงนั้น จนใบรับรองรับเดิมไม่เป็นปัจจุบัน 

ในระดับสากลมีการใช้ ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) เป็นเกณฑ์และรหัสที่องค์การอนามัยโลกพัฒนาขึ้นเพื่อประเมินสมรรถนะและความพิการในด้านต่างๆ ทั้งร่างกาย จิตใจ รวมถึงการทำหน้าที่ของสมองและเก็บเป็นสถิติหรือบันทึกฟความเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย แต่การประเมินความพิการทางจิตในไทยยังไม่ได้นำ ICF มาใช้เพราะค่อนข้างซับซ้อนและยาก ผู้ประเมินต้องไปอบรมอย่างจริงจัง  อีกทั้งประเทศไทยมีข้อจำกัดมาก ทั้งเรื่องบุคลากรน้อย คนไข้เยอะ หรือมีเวลาน้อย 

ประโยชน์ของ ICF คือการเปรียบเทียบการเปลี่ยนแปลงสมรรถนะของคนไข้ ทำให้แพทย์สามารถติดตามและเห็นการเปลี่ยนแปลงหลังการรักษาและใช้รายงานทางสถิติภาพรวม ปัจจุบันการใช้ ICF ในไทยนั้นดีกับคนพิการที่มีอุปกรณ์และบริการบำบัดฟื้นฟูที่หลากหลาย แต่คนที่พิการทางจิตสังคมยังมีบริการฟื้นฟูยังไม่มาก ทำให้แม้ประเมิน ICF แต่ก็มีประโยชน์น้อย

ต้องรักษามานานหรือไม่จึงจะได้บัตรคนพิการ

ไม่จำเป็นเสมอไป กรณีญาติหรือคนไข้ขอให้ออกใบรับรองความพิการให้ ก็จะทำให้โดยการประเมินความพิการทางจิต

ในกรณีผู้ป่วยและญาติไม่ได้ร้องขอ แต่จิตแพทย์เจ้าของไข้ตระหนักเรื่องความพิการทางจิตสังคม สังเกตว่าคนไข้ป่วยมานานแล้ว รักษาแล้วอาการไม่ดีขึ้นจนกระทบกับการดำเนินชีวิตประจำวันหรือการทำงาน ก็มักจะถามคนไข้และญาติว่าอยากได้ใบรับรองความพิการหรือไม่เพื่อสิทธิประโยชน์ต่างๆ

เกณฑ์การจดทะเบียนความพิการนั้นค่อนข้างยืดหยุ่น ไม่ได้ยากเกินไป หากโรคส่งผลต่อการดำเนินชีวิตประจำวันของผู้ป่วยจริง เช่น ปัญหาเรื่องการเรียนรู้ กิจวัตรประจำวัน การเข้าสังคมหรือสมรรถนะการทำหน้าที่ต่างๆ ในชีวิตประจำวัน เห็นชัดเจนได้จากการทำแบบประเมินความพิการทางจิต ถ้าได้คะแนนรวม 7 คะแนนถือว่าเข้าข่ายพิการทางจิต ก็สามารถออกใบรับรองความพิการให้ได้ อย่างไรก็ดี คนไข้หลายรายไม่อยากให้ประเมินความพิการและไม่อยากได้สิทธิคนพิการเพราะคิดว่าไม่คุ้มกับการถูกตีตรา

บัตรคนพิการช่วยทำให้ผู้ป่วยโรคจิตเวชได้รับสิทธิอะไรบ้าง 

โดยปกติผู้ป่วยโรคจิตเวชได้รับสิทธิต่างๆ อยู่แล้วไม่ว่าจะมีบัตรคนพิการหรือไม่ก็สามารถใช้บริการของรัฐได้ฟรีตามความจำเป็นในสถานพยาบาลที่กำหนด โดยสามารถเข้ารับการรักษา ได้รับยา การทำจิตบำบัด การทำกิจกรรมกลุ่มหรือแอดมิทเข้าโรงพยาบาลถ้าจำเป็น หากผู้ป่วยจิตเวชไม่มีบัตรคนพิการเดิมรักษาในสถานพยาบาลขนาดเล็ก แล้วต้องการบริการที่เฉพาะทางขึ้นก็ต้องให้แพทย์ที่สถานพยาบาลต้นสังกัดเขียนใบส่งตัวไปรักษาในโรงพยาบาลที่ใหญ่ขึ้น ยกเว้นใช้สิทธิข้าราชการที่สามารถรับบริการที่โรงพยาบาลของรัฐขนาดใหญ่โดยไม่ต้องส่งตัว

แต่หากมีบัตรคนพิการ อยากจะรักษาโรงพยาบาลรัฐที่ไหนก็ได้ ไม่ต้องส่งสิทธิการรักษา ก็จะสะดวกขึ้น โดยเฉพาะคนพิการทางจิตที่ต้องการความช่วยเหลือที่เยอะขึ้น และไม่จำเป็นต้องมาขอใบส่งตัวทุกรอบที่ต้องไปรับการรักษาในโรงพยาบาลที่ใหญ่

แต่การได้สิทธิคนพิการทางจิตก็อาจไม่ทำให้เข้าถึงได้มากกว่าคนพิการหรือคนอื่นๆ หากโรงพยาบาลไม่สามารถจัดหาบริการทางการแพทย์เฉพาะทางได้ เช่น เป็นโรงพยาบาลขนาดเล็กอย่าง โรงพยาบาลประจำอำเภอ ซึ่งมียาจิตเวชไม่กี่ตัว ส่วนใหญ่จะเป็นยาพื้นฐานและไม่มีบริการด้านจิตเวชอื่นๆ เช่น ไม่มีบุคลากรในการทำจิตบำบัดหรือการฟื้นฟู  หากเป็นโรงพยาบาลที่ใหญ่ขึ้นอย่าง โรงพยาบาลประจำจังหวัดที่มีแผนกจิตเวชและมีจิตแพทย์ประจำอยู่ ก็จะมียาด้านจิตเวชหลากหลายมากขึ้นแต่ก็อาจไม่ได้ครบทุกตัวที่มีในประเทศไทย และเริ่มมีบริการเฉพาะทางมากขึ้น แตกต่างจากโรงพยาบาลเฉพาะทางจิตเวชหรือโรงเรียนแพทย์ซึ่งจะมียาให้เลือกค่อนข้างครอบคลุมและมีบริการหลากหลายขึ้นเพราะมีบุคลากรเฉพาะทางที่ให้การดูแลด้านจิตเวชที่ซับซ้อนได้ 

ฉะนั้น สิทธิคนพิการจะมีประโยชน์สูงสุดก็ต่อเมื่อสถานพยาบาลสามารถจัดบริการทางการแพทย์ที่จำเป็นให้ได้ แต่หากโรงพยาบาลไม่มีบริการการรักษาเฉพาะทาง ต่อให้คนไข้มีสิทธิแต่ก็อาจไม่ได้รับบริการที่จำเป็นอย่างครบถ้วน 

การมีสิทธิทำให้คนจดทะเบียนความพิการเยอะขึ้นหรือไม่ 

จากรายงานข้อมูลสถานการณ์ด้านคนพิการในประเทศ พ.ศ.2563 จากจำนวนคนไทย 66 ล้านคน มีคนพิการที่ได้รับการออกบัตรคนพิการทุกประเภทรวมทั้งหมดประมาณ 2 ล้านคน แต่เป็นคนที่จดทะเบียนความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรมไม่ถึงร้อยละ 8 ของจำนวนคนพิการทุกประเภท ตัวเลขคนพิการในกลุ่มนี้ไม่ได้เยอะมาก อาจเพราะคนไข้ไม่ค่อยขอใบรับรองความพิการเนื่องจากไม่ตระหนักเรื่องสิทธิหรือรู้เรื่องสิทธิแต่ไม่อยากได้เพราะไม่อยากถูกตีตราว่าเป็นคนพิการทางจิตสังคม ส่วนจิตแพทย์เอง พอมีคนไข้รับการตรวจต่อวันจำนวนมากก็อาจมุ่งไปที่เรื่องการซักถามอาการ การกินยา จนไม่ได้ตระหนักเรื่องการขอใบรับรองความพิการกับคนไข้และญาติ ทำให้คนจดทะเบียนความพิการประเภทนี้น้อย ทั้งที่จริงๆ แล้วการขอใบรับรองความพิการจากจิตแพทย์ไม่ใช่เรื่องที่ยากลำบากจนเกินไป

อะไรทำให้คนพิการทางจิตไม่อยากทำบัตรคนพิการ

สาเหตุส่วนใหญ่ที่คนไม่อยากจดทะเบียนคนพิการคือ การตีตราบาปให้กับผู้ป่วยทางจิต (Stigma) ผู้ป่วยกลัวว่าบัตรคนพิการจะทำให้คนอื่นรู้ว่าพิการทางจิตและพฤติกรรม จึงรู้สึกไม่สบายใจ ไม่อยากให้คนอื่นรู้ว่าตัวเองป่วยเป็นอะไร เพราะหากมาหาจิตแพทย์ แม้มีการบันทึกประวัติการรักษาในเอกสารเวชระเบียน แต่จิตแพทย์ก็จะรักษาความลับ เช่น ไม่เปิดเผยว่าป่วยเป็นโรคอะไร ยกเว้นศาลสั่งหรือคนไข้ขอให้แพทย์เปิดเผยข้อมูลเอง แต่หากจดทะเบียนคนพิการชื่ออาจจะขึ้นในระบบจนมีคนทราบได้

นอกจากนี้คนไข้อาจเข้าใจว่า หากมีความพิการทางจิตใจและพฤติกรรมจะไม่สามารถทำนิติกรรมเองได้เพราะคิดว่าเป็นคนเสมือนไร้ความสามารถ จึงไม่ต้องการจดทะเบียนคนพิการ ทั้งที่ในความเป็นจริง การเป็นคนเสมือนไร้ความสามารถ ต้องมีการยื่นคำร้อง ไต่สวนในชั้นศาลและศาลต้องเป็นคนสั่งเท่านั้น

มากไปกว่านั้น คนไข้หรือญาติอาจมองว่าหากมีบัตรคนพิการ อาจเปิดช่องให้มีให้ศาลสั่งเป็นคนเสมือนไร้ความสามารถ คนไข้จึงเลือกใช้สิทธิบัตรทอง สิทธิประกันสังคม โดยไม่จดทะเบียนความพิการแม้ว่าตนอาจมีสมรรถนะบางด้านบกพร่อง เพราะคิดว่าสิทธิคนพิการที่จะได้รับไม่คุ้มกับผลกระทบที่ได้รับ ทั้งที่ในความเป็นจริงแล้วการมีบัตรคนพิการมา ไม่ได้แปลว่าคนไข้ทำนิติกรรมด้วยตัวเองไม่ได้ และกระบวนการสั่งให้เป็นคนเสมือนไร้ความสามารถไม่ได้ใช้ข้อมูลว่าบัตรคนพิการอย่างเดียว แต่ต้องหลักฐานอื่นประกอบการพิจารณาด้วย

ประเทศไทยควรมีการบริการฟื้นฟูอย่างไรที่จะทำให้คนกลับมาใช้ชีวิตปกติได้

ควรมีบริการด้านการฟื้นฟูที่แพร่หลายเพื่อให้คนไข้กลับมามีสมรรถนะดีขึ้นคนที่ป่วยทางจิตเวชมานานแล้วมักอาการไม่หายขาด มีความบกพร่องของสมรรถนะบางด้าน เช่น คนไข้ที่ป่วยเป็นโรคจิตเภทเป็นระยะเวลานานก็อาจมีทักษะทางสังคมไม่ดี เวลามีปฏิสัมพันธ์กับคนอื่นแล้วทำตัวไม่ถูก และอาจจะทำอะไรที่ดูไม่เหมาะสม ทำให้ใช้ชีวิตในสังคมลำบาก ควรจะต้องมาฝึกทักษะการเข้าสังคม ทักษะการปฏิสัมพันธ์กับคนกันใหม่  แต่ในปัจจุบันบริการฟื้นฟูสมรรถนะคนไข้ไม่ได้มีแพร่หลาย อย่างที่ได้กล่าวไป จึงทำให้คนไข้ไม่สามารถเข้าถึงบริการที่ควรได้รับอย่างเหมาะสม

แม้เราเป็นจิตแพทย์แต่ได้มีโอกาสไปเรียนในหลักสูตรปริญญาโทด้าน Rehabilitation Counseling จากมหาวิทยาลัยซิดนีย์ ประเทศออสเตรเลีย เป็นวิชาชีพหนึ่งที่มีหน้าที่ให้คำปรึกษาเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพคนพิการ ช่วยให้คนพิการทุกรูปแบบกลับไปทำงานได้ตามความสามารถที่ยังมีอยู่ ในไทยบริการนี้ยังขาดแคลนมาก ทั้งที่เป็นสิ่งจำเป็นเพราะการให้คำปรึกษาจะช่วยให้คนพิการกลับไปทำงานได้ ได้มีโอกาสพบปะเพื่อนร่วมงานและมีโอกาสฝึกทักษะทางสังคมโดยอัตโนมัติ เมื่อมีงานสมองก็ได้ทำงาน ได้จดจำข้อมูล มีสมาธิ ก็จะทำให้ทักษะการคิด การวางแผนลำดับความสำคัญของกิจกรรมนั้นดีขึ้น แต่ถ้าไม่มีบริการการให้คำปรึกษาคนพิการก็อาจอยู่แต่บ้าน ทำให้ทักษะการทำงานและทักษะการใช้ชีวิตด้านต่างๆ เสื่อมถอย ขาดรายได้และสามารถพึ่งพาตัวเองได้น้อยลง 

ในออสเตรเลียคนพิการทางจิตต้องมีผลวินิจฉัยทางการแพทย์และพบว่าโรคมีผลกระทบกับสมรรถนะหลักของร่างกาย เช่น การดูแลตัวเอง การสื่อสาร หรือการเคลื่อนที่อย่างน้อย 6 เดือน จึงถือว่าเข้าเกณฑ์พิการทางจิต ในภาคเอกชน รัฐบังคับให้นายจ้างจ่ายเงินเข้ากองทุนเงินทดแทนในรูปแบบการประกัน คล้ายกับประกันกลุ่มบ้านเรา ต่างกันที่บ้านเราจะได้แค่เงินรักษาอุบัติเหตุและค่าห้องพัก แต่ออสเตรเลียให้เงินหยุดชดเชยช่วงที่นอนโรงพยาบาลหรือไม่ได้ทำงาน นอกจากนี้หากได้รับบาดเจ็บจากการทำงาน ไม่ว่าจะบาดเจ็บทางร่างกายหรือจิตใจ เช่น ขาพลิก แขนเจ็บ เจ็บป่วยจากการทำงาน ถูกเจ้านายด่าบ่อย ๆ หรือถูกกลั่นแกล้งในที่ทำงานจนรู้สึกซึมเศร้าไปทำงานไม่ไหว พนักงานก็สามารถลาหยุดงานและเคลมประกันเพื่อได้เงินรับทดแทนระหว่างหยุดงานได้ อย่างไรก็ดีหากพนักงานยังกลับมาทำงานไม่ได้และบริษัทประกันต้องจ่ายเงินชดเชยให้พนักงานไปเรื่อยๆ นายจ้างก็จะเสียประโยชน์ ดังนั้นบริษัทประกันจึงให้ Rehabilitation Counselor มาช่วยประเมินและช่วยให้พนักงานได้รับบริการฟื้นฟูสมรรถนะด้านต่างๆ เพื่อกลับมาทำงานผ่านการวางแผนตามข้อจำกัดที่ยังมี จนกว่าจะฟื้นฟูสมรรถนะเดิมกลับมาหรือกลับไปทำงานเดิมหรือหน้าที่ใหม่ได้เต็มที่  

ส่วนภาครัฐนั้นมีศูนย์จัดหางานคนพิการ (Disability Employment Services) ช่วยให้คนพิการที่อยากทำงาน แต่หางานไม่ได้เพราะขั้นตอนการสมัครงานยุ่งยากเนื่องจากความสามารถที่ใช้ในการหางานบกพร่องไป ต้องการคำแนะนำเรื่องกระบวนการสมัครงาน  หรือต้องการให้ช่วยประคับประคองระหว่างที่เริ่มงานใหม่ก็สามารถไปใช้บริการได้ 

ในต่างประเทศพูดเรื่องการฟื้นฟูทางจิตเวชตั้งแต่ปี ค.ศ.1970 ช่วงนั้นคนไข้จิตเวชในต่างประเทศพยายามปลดแอกตัวเองออกจากการรักษาทางการแพทย์และการพยาบาลที่ในอดีตที่บังคับเอาตัวคนไข้ไปทำอะไรโดยไม่ถามและอ้างว่าเป็นการรักษา คนไข้ต้องอยู่ในโรงพยาบาลจิตเวชนานมากจนขาดการติดต่อกับคนอื่นในสังคม ขาดโอกาสในหลายด้าน ญาติและคนไข้จึงเคลื่อนไหวเรียกร้องให้เกิดการเปลี่ยนแปลงจนคนไข้จิตเวชส่วนใหญ่ได้ออกจากโรงพยาบาลไปอยู่กับญาติแต่ก็พบว่า หลายคนอยู่ไม่ได้เพราะไม่มีทักษะในการใช้ชีวิตหรือบางคนก็ไม่มีญาติ รัฐจึงพยายามแก้ปัญหาโดยหาที่อยู่ให้ เช่น จัดเป็นกรุ๊ปโฮมขึ้นมาให้ผู้ที่ป่วยด้วยโรคเดียวกันอยู่ด้วยกันในบ้านที่มีเจ้าหน้าที่เป็นพี่เลี้ยงดูแล แต่ก็พบว่าหลายคนไม่มีทักษะการปรับตัวอยู่ดี ดังนั้นรัฐจึงเริ่มพัฒนาบริการ Community Mental Health Service โดยส่งทีมเข้าไปดูแลในชุมชนที่คนไข้อยู่ แทนที่จะนำคนไข้มารักษาที่โรงพยาบาลจิตเวช ท้ายที่สุดวิธีนี้ช่วยให้คนไข้ปรับตัวอยู่ร่วมกับคนอื่นได้และประหยัดเงินมากกว่านำคนไข้มารักษาในโรงพยาบาล

ในไทยบริการฟื้นฟูคนป่วยที่มีอาการทางจิตเริ่มต้นและพัฒนามานานแล้ว แต่ช่วงหลังพัฒนาการของการให้บริการฟื้นฟูทางจิตเวชค่อนข้างอยู่นิ่ง จิตแพทย์ทั่วไปบางคนไม่รู้จักจิตเวชฟื้นฟูเพราะแทบไม่เคยเห็นบริการด้านจิตเวชฟื้นฟูในไทย ทำให้แม้จิตแพทย์รู้ว่าคนไข้มีปัญหาการเข้าสังคม แต่ก็ไม่รู้จะส่งไปให้ใครช่วยบำบัด จึงทำได้แค่ให้ยา และมีประวัติศาสตร์ด้านบริการทางจิตเวชแตกต่างจากต่างประเทศโดยสิ่้นเชิง เช่น แม้จะมีโรงพยาบาลจิตเวชตั้งแต่รัชการที่ 5 แต่กลับไม่มีผู้ป่วยอยากไปรักษาอยู่โรงพยาบาลจิตเวช ทำให้คนไข้ส่วนใหญ่อาศัยอยู่ที่บ้าน บางทีญาติต้องล่ามโซ่ไว้ พัฒนาการรักษาจิตเวชของไทยช่วงแรกจึงเน้นที่การปลดโซ่ตรวน ทำให้คนที่ยังไม่เข้าถึงการรักษาได้รับการรักษาก่อน แม้ปัจจุบันเรามีโรงพยาบาลจิตเวชเยอะขึ้นและบริการด้านจิตเวชหลายอย่าง ได้รับการพัฒนามากขึ้นตามมา แต่ก็ยังไม่พอกับจำนวนผู้ป่วยและมีผู้ป่วยระดับรุนแรงค่อนข้างมากจนมีปัญหาเตียงไม่พอ สิ่งเหล่านี้แก้ได้ด้วยการจัดบริการจิตเวชในชุมชนซึ่งจะช่วยลดอาการของผู้ป่วยได้มากและป้องกันไม่ให้อาการกำเริบหนัก

ข้อเสนอแนะต่อการจัดบริการสุขภาพจิต 

ถ้าเป็นจิตแพทย์หรือแพทย์ประจำบ้านที่มีเคสผู้ป่วยอาการเรื้อรังนาน สมรรถนะลดลง ประเมินดูแล้วว่าถึงแม้อาการดีแต่ก็ไม่ได้สมรรถนะคืนมา ก็อยากให้จิตแพทย์เห็นความสำคัญของการออกใบรับรองความพิการ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสิทธิประโยชน์เพิ่มขึ้น 

อีกเรื่องคือวิธีคิด จิตแพทย์หรือแพทย์ในไทยยังใช้แนวคิดทางการแพทย์ (Medical Model) ในการดูแลผู้ป่วยคือเน้นหาว่าเป็นโรคอะไรและทำให้คนไข้หายกลับเป็นปกติ ต่างจากในต่างประเทศหลังช่วงการต่อต้านการรับบริการทางจิตเวช คนไข้ต้องการให้มองว่าพวกเขาเป็นคน ไม่ใช่มองเฉพาะความเจ็บป่วยและต้องการให้ตระหนักว่าแต่ละคนมีความต้องการการฟื้นฟูสมรรถนะให้ดีขึ้นแตกต่างกัน และแม้ว่าจะยังเจ็บป่วยก็อยากมี เช่น มีบ้าน มีงาน มีสังคม มีเพื่อนร่วมงาน มีคนรัก ไม่แตกต่างจากคนทั่วไป ถ้าสมรรถนะด้านใดยังขาด ไม่สามารถทำตามความต้องการหรือเป้าหมายชีวิตได้ก็ควรได้รับความช่วยเหลือด้านต่างๆ ต่างประเทศจึงดูแลผู้ป่วยโดยเน้นให้คนไข้คืนสู่สุขสภาวะความเป็นคนที่เรียกว่าแนวทางพัฒนาชีวิต (Recovery Model) ซึ่งมองว่าแม้จิตแพทย์หรือผู้เชี่ยวชาญทางด้านการแพทย์จะมีความรู้ แต่ผู้ที่จะรู้ว่าต้องการอะไรมากที่สุดก็คือคนไข้ การดูแลแนวทางนี้จึงกระตุ้นให้ผู้รับบริการคิดว่าตนต้องการอะไรและร่วมกันวางแผนการรับบริการ หลายที่ในไทยก็เริ่มขยับเป็นแนวทางพัฒนาชีวิตแล้ว แต่ก็ยังไม่แพร่หลายเป็นที่รู้จักเท่าไหร่นัก ฉะนั้นจิตแพทย์ควรได้มีโอกาสเรียนรู้แนวทางพัฒนาชีวิตให้มากขึ้น  เพราะแม้การมุ่งเน้นให้ผู้ป่วยจิตเวชเข้าถึงบริการจะเป็นสิ่งที่ดี แต่หากขาดการให้บริการด้านการฟื้นฟูทางจิตเวชร่วมด้วยก็คงไม่เพียงพอที่จะทำให้คนพิการหรือผู้ป่วยคืนสู่สุขภาวะและใช้ชีวิตได้อย่างมีคุณค่าในอนาคต